Kivun hoito toimintaterapiassa

Toimintaterapia pitkittyneen kivun hoidossa on yleisesti ottaen ajateltu olevan apuvälineitä, painevaatteita, hienomotorisia harjoitteita tai peiliterapiaa. Lisäksi toimintaterapiaan ohjautuu usein asiakkaita, kenen kipukokemus keskittyy yläraajaan. Nämä toiminnot ja terapian keinot ovat tärkeitä osia toimintaterapiassa, mutta kuitenkin toimintaterapiassa käsiteltävät asiat voivat olla paljon monipuolisempia ja huomioida ihmisen kokemusmaailmaa laajemmin. Arjen toimijuus ja toimijuuden vahvistaminen lähtevät ensisijaisesti ihmisen kohtaamisesta, vuorovaikutuksesta, tunne-elämän tunnistamisesta ja erilaisten toimintatapojen arvioinnista.

TUNTEET OSANA TOIMINTATERAPIAA

On todettu, että kivun pelko selittää koettua haittaa, toimintarajoitetta ja kivun pitkittymistä enemmän kuin kipu. Kivun katastrofointi selittää jopa 53 % kivun ja pelon yhteydestä. Pelko, katastrofointi ja masennus yhdessä selittävät 42,4 % kivun ja toimintakyvyn haitan yhteydestä. Eri syistä ilmaantuvat pelon tunteet lisäävät kuormitusta ja stressikokemuksiin liittyy usein pelkoja. Kipuun yleisestikin liittyy voimakkaita negatiivisia tunteita ja ajatuksia – huolta, turhautumista, voimattomuutta, itsetunnon laskua ja toimijuuden puutetta, jotka aktivoituvat kipua kokiessa. Vähitellen niistä syntyy noidankehä, jossa toimimista, liikkumista ja asentoja vältellään.

Kipua kokeva ihminen usein tarkkailee itseään ja kehoaan pelon ja huolen kautta, mikä lisää ahdistusta, mielialan laskua sekä avuttomuutta ja keinottomuutta selviytyä kivun kanssa. Tämän seurauksena kipukierre hankaloituu entisestään ja niin kutsuttu kehoturva katoaa. Pelon tunteet aktivoivat aivoissa ja kehossa useita eri järjestelmiä, kuten autonomisen hermoston, hengityksen, tunnejärjestelmän ja ajattelun. Mutta ennen kaikkea kivun. Kipu saattaa tämän myötä liioitella sitä, mitä on todella tapahtunut.

Kivun katastrofointi voi aiheuttaa avuttomuuden tunnetta kivun edessä ja toivottomuutta pienissäkin vastoinkäymisissä. Kivun vakavuus ja uhka kasvaa suuremmaksi ja helposti voi uskoa, että kivusta ei kykene selviytymään. Tämän on tutkitusti todettu olevan yhteydessä voimakkaampaan kipuun, masennukseen, ahdistukseen ja elämänlaadun heikkenemiseen. Usein myös ammattilaisten antama apu koetaan huonoksi tai toimimattomaksi ja tuntuu, ettei kukaan pysty auttamaan enää.

Näiden ajatusten ja tunteiden tarkastelu ja muuttaminen on tärkeä osa toimijuuden löytymistä uudelleen. Pysähtyminen ja kuunteleminen asiakkaan kokemuksille ja peloille voi tuoda niitä näkyväksi ja helpottaa niiden tutkimista. Turvallisen tilan luominen tunteiden tunnistamiselle ja pelon tutkimiselle on tärkeää vastaanotolla. Ohittamisen tunne lisää asiakkaan pelkoa ja näin ollen kipukokemusta. Kipu on aina todellinen kokemus.

Kipu on fyysinen sekä emotionaalinen kokemus. Jotta kipu tulee tietoisuuteen, aivot ovat tulkinneet siihen liittyvän uhan tai vaaran. Kipu ei pääse aktivoitumaan niin voimakkaasti, jos turvan kokemus on olemassa. Kuitenkin kivun pitkittyessä tämä mekanismi alkaa elää omaa elämäänsä ja aivot voivat tulkita uhkaa ja vaaraa sellaisistakin asioista, mitkä aiemmin eivät siltä tuntuneet. Tämä liittyy keskushermoston herkistymiseen ja kipuradat herkistyvät siis tuottamaan kipua.

Tunteiden hoitaminen on aina kivunhoitoa. Kivut voivat olla merkkinä tukahdetuista tunteista ja tunteiden tunnistaminen ja hoitaminen voi helpottaa kivun kokemusta huomattavasti.

PSYKOLOGISTEN TEKIJÖIDEN TUNNISTAMINEN OSANA ARKEA

Psykologiset ja psykososiaaliset tekijät vaikuttavat ihmisen yksilölliseen kipukokemukseen, kivun ilmaisemiseen ja sen kokonaisvaikutuksiin elämässä. Kivun hoito on moniammatillista ja usein kuntoutuksen tiimiin kuuluu myös kipuun erikoistunut psykologi. Voi olla, että toimintaterapeuttina ajattelemme, että näitä asioita käsitellään psykologin kanssa riittävästi tai liikaa, jotta niitä ei tarvitsisi sen enempää huomioida osana toimintaterapian käyntejä. Niillä kuitenkin on suuri vaikutus arjen toimijuuden ja voimaantumisen kannalta, joten niiden tunnistaminen myös osana toimintaterapiaprosessia on ensisijaisen tärkeää.  Näitä psykologisia tekijöitä ovat esimerkiksi:

1. Kognitiot – ajatukset, tieto sekä tulkinnat omasta kivusta, yleisempi usko omaan selviytymiseen, katastrofiuskomukset.
2. Tunteet – kivun pelko, masennus, ahdistuneisuus, huoli, avuttomuus, viha ja kiukku.
3. Kipuun liittyvä käyttäytyminen – minkälaisia selviytymismalleja ihmisellä on käytössään
4. Persoonallisuustekijät – miten persoonallisuuteni vaikuttaa kivun kokemiseen.
5. Kognitiivinen kapasiteetti – keskittyminen, tarkkaavaisuus ja sen jakaminen, hahmottaminen, muisti, ajattelu, havainnointi, oppiminen, toiminnanohjaus, ongelmanratkaisu ja päätöksenteko.
6. Elämäntilanteen kokonaisuus – kuormitustekijät, selviytymiskeinot, voimavarat, sosiaaliset tekijät, ympäristön tekijät.
7. Vuorovaikutustekijät – vuorovaikutustavat ja -mallit itsen ja läheisten kanssa.
8. Traumatausta – trauma herkistää aina kivulle ja kipu voi aktivoida työstämätöntä traumaa. Onko kipua aiheuttava kudosvaurio tai tapahtuma ollut traumaattinen? Kipu itsessään voi olla traumaattinen kokemus, jonka käsittely voi auttaa kivun kokemuksessa.  

Asentotunto ja kehotietoisuus osana kehoturvaa

Toimintaterapian ydinosaamista on proprioseptiikka eli sisäinen aistijärjestelmä. Sen huomioiminen osana kipua kokevan ihmisen kuntoutusta antaa uutta näkökulmaa ohjattuihin harjoitteisiin ja niiden monipuolisuuteen. Proprioseptiikan avulla saadaan palautetta kehon sisäistä tiloista, tasapainosta, liikkeistä, asennoista, suhteesta tilaan ja ympäristöön ja liikkeiden yhdistelmistä – jopa sisäelinten tilasta. Lihaksista, jänteistä ja iholta jatkuvasti saapuva tuntopalaute säätää kehoamme ja käynnissä olevaa liikettä. Näköaistimme on tasapainon ylin aisti ja usein unohdamme kehon sisäisten aistien merkityksen kehoturvan kehittämisessä ja harjoittelussa.

Asentotunnon kautta voimme kehittää kehotietoisuutta tehokkaasti. Kipu voi aiheuttaa omasta kehosta irtaantumista ja neglect tyyppisiä oireita, joissa kipeään raajaan tai kehoon ei pahimmassa tapauksessa haluta edes koskea tai sitä huomioida. Tuntuu, kuin keho olisi jonkun toisen tai raaja olisi irrallaan kehosta. Toimintamallit kompensoivat raajan käyttöä jollain tavalla. Näin ollen myös kipeän raajan puolelta tuleva informaatio heikkenee ja sen prosessointi hidastuu. Kehon asettaminen tilassa voi olla vaikeaa ja ilmetä esimerkiksi törmäilyllä oven pieliin. Vastaan tulevia ihmisiä myös voidaan väistellä, koska suojataan kehoa aistimuksilta. Kehon keskilinjan ylittäminen vaikeutuu toiminnoissa, joissa tarvittaisiin kehon molempia puolia. Näin ollen toiminta voi tuntua ylitsepääsemättömän vaikealta.

Asentotunto liittyy siis läheisesti kehotietoisuuteen. Usein kehotietoisuus korostuu ensin kivun myötä, mutta kun kipu pitkittyy, emme haluakaan olla enää tietoisia kehostamme. Alitajuisesti vältämme kipukokemusta ja ääritapauksessa kadotamme yhteyden kokonaan kehoomme. Kehotyöskentelyn avulla voimme lisätä asiakkaan itsesäätelytaitoa, joka lisää taitoa hallita ja säädellä stressiä ja kipua.

Jos kehoturva ja kehotietoisuus on kivun myötä kadonnut, voimaharjoittelu ei välttämättä tuota tuloksia kehon käyttämiseen tai voiman lisääntymiseen. Voimme toistaa kuntosaliharjoitteita kognitiivisen työskentelyn avulla, mutta jos emme ole pysähtyneet kehon äärelle kehoturvan kautta, kipukokemusvoi lisääntyä voimaharjoitteiden myötä. Voimaharjoittelulla on tietysti paikkansa kipua kokevan ihmisen kuntoutuksessa, mutta olisi tärkeää huomioida ihmisen asentotunnon heikkoudet kivun myötä, kun luomme kehosuhdetta uudelleen asiakkaan kanssa.

Kivun myötä vireystilan säätely voi olla haastavampaa, mikä myös kuormittaa arjessa selviytymistä. Vireystila liittyy läheisesti asentotuntoon ja kehotietoisuuteen – sekä yli- että alivirittyneisyys haastaa kykyä hahmottaa mitä kehossa tapahtuu ja näin ollen ihminen voi toimia niin sanotussa selviytymismoodissa. Ruumiillinen itsetietoisuus ja kehoturvan kehittäminen voi olla keino näin ollen kokea turvallisuutta ja rauhaa, joka voi helpottaa hermoston rauhoittumista.

UNEN JA LEVON MERKITYS OSANA ARKEA

Toimintaterapiassa käsitellään kaikkia arjen osa-alueita – työtä, harrastuksia, ihmissuhteita sekä lepoa. Uni on olennainen osa kipua kokevan asiakkaan hoitoa ja kuntoutusta. Uniongelmat usein herkistävät kipujärjestelmiä ja voivat pahentaa olemassa olevaa kipua. Univaje altistaa kivulle enemmän, kuin kipu univajeelle, joten pelkästään kivunhoito ei välttämättä poista unen ongelmia. Täytyy pystyä tarkastelemaan unta ja siihen liittyviä mekanismeja myös kivusta irrallaan.

TRAUMAN YMMÄRTÄMINEN

Trauma on ihmisen sietokyvyn ylittävä kokemus, jota voidaan myös kuvailla tapahtuman seurauksena jääneeksi hermostolliseksi prosessiksi. Traumaperäiseen stressireaktioon voi liittyä kipuja, vaikka traumaattinen tapahtuma itsessään ei olisikaan tuottanut kipua tai kudosvauriota. Stressireaktiossa ihminen saattaa kokea alituista uhkaa, mikä voi edes auttaa kipukokemuksen syntymistä. On tärkeää tunnistaa, että jos kipukokemuksen syntymiseen on vaikuttanut esimerkiksi onnettomuus, niin miten traumaattisen tapahtuman vaikutukset voivat näkyä kehossa kivun pitkittymisenä.

Kipu itsessään voi olla traumaattinen kokemus. Vaikka kipu olisi peräisin kudosvauriosta tai fyysisestä vammasta, on tärkeää huomioida tapahtuneeseen liittyvät tunnemaailman kokemukset ja muut ihmisen elämään ja ympäristöön liittyvät tekijät, jotka voivat vahvistaa kivun kokemusta.

KOHTAAMINEN JA TOIVO

Tärkeää on säilyttää toivo – kenelläkään ei ole oikeutta ottaa pois toivoa tulevaisuudesta. Vuorovaikutustilanteet voivat vähentää kivun tunnetta ja fyysistä kiihtymystä. Kohtaamisen voimalla voidaan vähentää negatiivisia tunnekokemuksia ja rauhoittaa hermostoa kivun äärellä. Liian usein kuntoutuksen toimenpiteet keskittyvät tiedollisiin ja toiminnallisiin tekijöihin, mikä tulee kuntoutuksen ongelmanratkaisuorientaatiosta. Ammattilaisilla on tarve ratkaista asiakkaan ongelma ja löytää siihen erilaisia toiminnallisia keinoja. Riskinä on, että ohitamme asiakkaan kokemuksen emmekä kuule tunnetta.

Vaikeasta tunteesta ei tarvitse heti kiirehtiä ratkaisuun, vaan voidaan pysähtyä kuuntelemaan asiakkaan kokemusta. Kipua kokevat asiakkaat kertovat liian usein ohittamisen kokemuksista ja kuulemisen puutteesta. He kertovat tarpeesta selitellä ja vakuutella omaa kokemustaan. Omaa kipua voi olla vaikeakin selittää ja voi tuntua musertavalta, että kokemus ei tule kuulluksi. Jo pelkästään kuuleminen voi mahdollistaa kuntoutumista ja ongelmanratkaisukyvyn kehittymistä asiakkaalle itselleen.

Akuutissa kivussa kipuaistimus on seuraus siitä, että keskushermostomme eli selkäydin ja aivot, on ottanut vastaan tietoa kehon kudoksissa olevista vaaran merkeistä eli kudosvaurioista. Samalla aivot skannaavat tietoa omista odotuksistamme suhteessa kipuun sekä kokemistamme sen hetkisistä tunteista. Aivot vertailevat saatua tietoa elämässämme olleisiin aiempiin kipukokemuksiin sekä ympäristöstämme tuleviin tekijöihin ja uskomuksiin. Aivot siis tuottavat varsinaisen kipuaistimuksen varsin monimutkaisilla kokonaisuuksilla.

Erilaisten tunteiden, kuten pelon tai huolien on havaittu vaikuttavan selvästi keskushermoston epätasapainotilan syntymiseen. Pelko ja muut stressireaktiot käynnistävät aivoissa ja kehossa ylivirittyneisyyden tilan, joka häiritsee koko keskushermoston toimintaa. Aivot skannaavat ja tulkitsevat kehosta ja ympäristöstä nousevia vaaran merkkejä ja mikäli niitä on paljon, alkaa koko järjestelmä herkistyä yhä enemmän kivulle. Monimutkaisessa tapahtumaketjussa ovat siis mukana kokonaisvaltaisesti aivot, keho ja tunteet.

Yleensä tietoisuutemme aluksi lisääntyy, kun tunnemme kipua tai epämiellyttäviä tuntemuksia jossakin kehomme osassa. Kun olemme olleet jonkin aikaa tietoisia kivusta, emme haluakaan olla enää tietoisia kehostamme. Alitajuisesti haluamme välttää tuntemasta kipua, jolloin kehomme on viimeinen asia, jonka haluamme tiedostaa. Siksi alamme kipua kokiessamme vähitellen kehittää toimintatapoja, jotka auttavat meitä välttämään tai jopa kieltämään kehoamme. Ääritapauksessa kadotamme kokonaan yhteyden kehoomme. Elämme elämäämme ikään kuin kehomme ulkopuolella.

Hyvin usein kuntoutuksessa ammattilaisten fokus on ongelmaratkaisuorientaatiossa. Meillä on (hyvää tarkoittava) pyrkimys tähdätä ongelman ratkaisemiseen substanssiosaamisesta lähtöisin. Tässä meillä on riskinä ohittaa asiakkaan kokemus. Sen sijaan, että ratkaisisimme ongelmaa, kuntoutuksen lähtökohdaksi voisi ottaa kannattelevan orientaation, jossa suuntaudutaan kuuntelemiseen ja läsnäoloon. Kuullaan asiakkaan huolta ja autetaan erityisesti tunnepitoisten asioiden käsittelyssä.

Yhtenä tärkeänä arvona voikin siis kuntoutuksessa olla stressikokemuksen ja pelon tunteiden kuunteleminen. Ahdistuksen ja avuttomuuden tunteiden validointi voi auttaa asiakasta löytämään itsemyötätuntoista suhtautumista ja turvaa itsessään takaisin. Yli- ja alivireyden vaihteluiden tunnistaminen ja tunnustaminen voi tuoda asiakkaalle lisää omia ongelmanratkaisukykyjä arkeen, jolloin kivun hallintakeinot lisääntyvät kuin itsestään. Kun ihminen ymmärtää taustasyitä omille käyttäytymismalleilleen, omille reaktioilleen ja omille ajatuksilleen ja tulee kuulluksi niiden kanssa aidosti terapiassa, ihmisen omat keinot lisääntyvät arjen toimintakyvyn parantumiseksi.